لطفا کیبورد خود را در وضعیت انگلیسی (EN) قراردهید
نام  
نام خانوادگی  
Englishname  
englishFamily  
شماره شناسنامه  
تاریخ تولد روز ماه سال
کد ملی  
شماره نظام پرستاری
در صورتی که عضو سازمان نظام پرستاری هستید
شماره پاسپورت  
شهر هیئت مدیره
(درصورتی که عضو سازمان می باشید)
استان  
شهرستان  
تلفن همراه  
تلفن محل کار  
تلفن منزل  
نام بیمارستان  
آدرس منزل  
آدرس محل کار  
پرکردن موارد ستاره دار (*)الزامی است
کلیه حقوق این سامانه محفوظ و در اختیار سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران می باشد